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[영상의학] 복부 방사선의 실제 - 비뇨생식기계의 질환

작성자 : ROYAL | 작성일 : 14-06-03 17:37 | 조회수 : 15,430

복부 방사선의 실제

- 비뇨생식기계의 질환

복부질환의 영상학적 진단법에 관하여 기술하고자 한다. 복강에 발생하는 질환들은 종양성 질환, 폐색성 질환, 이물성 질환, 비뇨기계 질환, 생식기계 질환 등 다양하게 발생한다. 이번호에는 비뇨생식기계에 한정하여 영상학적 진단법을 알아보고자 한다.

복강내 공간점유성 병소중 종양성 질환은 노령견에서 주로 다발하는 질병이나, 비뇨생식기계 질환은 노령견을 비롯하여 모든 연령대에서 발병하는 질환이다. 가장 일반적으로 관찰되는 질환은 암컷의 경우 자궁의 질환, 수컷의 경우 전립선의 질환, 공통적으로 적용되는 것은 방광 또는 비뇨기계의 질환들이다.

● 자궁의 영상학적 특징

자궁 질환에 대한 영상학적 검사는 자궁의 위치에서 종괴가 관찰될 때, 임신여부의 판별, 복부 촉진이 어려운 상태의 암컷에서 추천된다. 또 다른 방사선 검사의 응용 범위는 태아 골격(태아의 수, 골화정도) 확인, 자궁 축농증과 같은 질환 상태, 임신 기간 중 자궁 크기 변화 과정 확인, 태아사 소견 및 생존 여부를 결정하기 위한 목적으로 이용되기도 한다. 자궁이 질환 상태이면서 태아 골격 구조가 없는 경우 자궁 밀도를 확인하기 위해 방광, 장을 비롯한 다른 비특이적인 복부 종괴와 구별해야 하기 때문에 적합한 방사선 사진을 얻을 수 있도록 주의를 기울여야 한다. 환자의 상태가 응급하지 않다면, 24시간 절식하고, 촬영전 2시간 전에 결장을 비우기 위해 관장을 실시하

는 것이 바람직하다.

정상적인 자궁은 임신한 동물과 그렇지 않은 동물에서 큰 차이를 보인다. 임신하지 않은 동물에서는 자궁체와 자궁뿔은 정상적인 개와 고양에서는 관찰할 수 없다. 정상적인 자궁은 약 1cm 정도의 관상구조이며, 복부의 중간과 하복부에 위치하고 있다. 자궁

체는 결장과 방광 사이에 위치하고 있다. 자궁의 방사선학적 밀도는 연부조직과 같으며, 보통은 소장과 구별하기 힘들다(그림 1). 임신한 동물의 자궁은 종, 태아 수, 임신 단계에 따라 다양하게 관찰된다. 개에서는 배란 후 30일 정도에서 자궁의 종대를 확인할 수 있으며, 초기 태아 골화는 배란 후 약 45일째 확인이 가능하다. 고양이의 경우 자궁의 종대는 임신 후 25~35일째 가능하며, 태아의 골화는 대략 임신 36~45일경에 확인된다(그림 2).

그림 1. 비임신견의 자궁 모식도. 비임신견의 경우 직장과 방광 사이에 자궁이 존재하나

일반 방사선 사진에서는 관찰할 수 없다. 정상 암컷의 뇨관의 경우 후복막강내 존재하나

일반 방사선 사진에서는 관찰되지 않는다.

그림 2. 임신견의 자궁의 모식도. 임신견은 자궁의 확장과 태아의 골화로 인해 방사선 사진에서

밀도가 증가된 연부조직 밀도로 관찰되거나, 골화된 태아를 관찰 할 수 있다.

자궁의 확장으로 인한 방광 및 복강장기의 변위가 임신 후 반이 될수록 분명하게 관찰된다.

● 전립선의 영상학적 특징

전립선은 그 모양과 방사선 밀도, 그리고 주변장기와의 관계를 통해 식별할 수 있다. 전립선 모양이나 위치가 바뀌면 방광, 직장, 골반강내에서 주변 조직과 잘 구별되지 않는 방사선 밀도로 관찰된다. 전립선은 직장과 맞닿아 있기 때문에 직장내에 분변이 가

득차 있으면 관찰하기 어려울 수 있다. 전립선은 주변지방조직의 양에 의해 관찰 유무가 결정된다. 너무 마르거나 방광경 주변에 액체가 있으면 관찰되지 않을 수 있다. 중성화 수술을 실시하거나, 에스트로겐을 투여한 수캐에서는 전립선이 작아져서 관찰되지 않을 수 있다(그림 3).

그림 3. 정상 수컷의 비뇨생식기계 모식도. 정상 수컷에서 전립선은 일반적으로 골반강내측,

그리고 전립선이 약간 비대된 개에서는 골반강 입구에서 전립선을 관찰할 수 있다.

요관은 후복막강의 지방에 의해 묻혀 있으므로 방사선 사진으로는 잘 관찰되지 않는다.

전립선이 커지는 질환의 경우는 대개 양성 비대성 질환이 많으며, 안드로겐 생산

성 고환 종양과 고환염 같은 전립선 외부 질환에 의해서도 일어날 수 있다.

전립선과 고환은 기능적으로 밀접하게 관련되어 있기 때문에 전립선 질환이 있는 동물은 고환에도 질환이 있는지 반드시 검사해야 한다. 전립선 질환이 있는 환자의 전립선 실질을 검사할 때는 초음파가 아주 유용하다. 그러나 역행성 요로조영술(retrograde urethrography)의 경우 전립선 질환이 의심되는 환자는 꼭 실시하여야 하는 유용한 영상 진단법이다. 전립선과 방광은 인접해 있기 때문에 전립선의 비대(prostatomegaly)는 방광을 전측으로 변위 시키게 된다. 전립선 비대가 균질하면 방광은 복부의 바닥면을 따라 앞쪽으로 변위 되어 관찰된다. 낭포와 농양이 있는 경우와 전립선이 편심성으로 비대되면 방광 변위의 방향은 달라진다. 낭포와 농양에 의한 배측전립선 비대는 방광의 배측부분까지 이르게 되면 방광을 복부 바닥쪽으로 압박하게 된다. 반대로 복측으로 전립선이 비대될 경우 방광은 거상되어 관찰된다. 전립선의 질환이 의심될 경우 방광의 위치 변위가 진단에 많은 도움이 된다. 방광의 변위에 따라 전립선의 비대 패턴을 대략적으로 예측할 수 있다.

● 비뇨기계의 영상학적 특징

비뇨기계의 구성은 신장(kidney), 요관(ureter), 방광(urinary bladder), 요도(urethra)로 이루어져 있다. 여러 장기들이 하나의 배설 계통을 구성하고 있으므로

하위 비뇨기계에 이상이 발생하면 상위 비뇨기계에도 영향을 미치게 된다(그림 1, 3).

일반방사선 사진에서 신장은 균질한 연부 조직의 음영으로 나타난다. 방사선 사진에서 신장의 영상화는 신장을 둘러싸고 있는 후복막강내 지방에 의하여 결정된다. 가장 널리 사용되는 개와 고양이 정상 신장크기는 방사선 사진에서 신장의 장축 길이로 평가한다. 개에서는 요추 2번 길이의 2.5~3.5배, 고양이는 요추 2번 길이의 2.4~3배 정도이다. 요관은 일반방사선 사진에서는 확인되지 않는다. 배설성 요로조영술 시에 확인이 가능하며, 그 직경은 신문(renal hilus)에서 2~3mm를 넘지 않는다. 요관의 모양은 관상 구조이며 연동운동에 의해 분절화 되어 관찰된다. 위치는 후복막강내에 있으며, 방광삼각(bladder trigone)부근에서는 복강내에 위치하게 된다. 이소성 요관을 평가할 때 방광내로 진입하는 요관의 위치가 질병의 평가에 중요한 요소가 된다.

방광은 육안적으로 3개의 부분으로 나눌 수 있으며, 복막 주름으로부터 형성된 3개의 인대가 방광을 느슨하게 고정하고 있다. 방사선 사진에서 방광이 잘 확인되지 않을 경우는 복강내 지방이 충분하지 않거나, 불충분한 방광의 확장이 있을 경우이며, 중복된

음영이 존재할 때 방광을 관찰할 수 없다. 소장, 유두, 포피, 피부종괴에 의한 중복 음영이 존재할 때는 검사전 24시간 절식을 시키고, 필요에 따라 관장을 실시하고, 촬영시 후지를 뒤쪽으로 견인하여 촬영하면 최소화 할 수 있다. 방광이 명확하게 관찰되지 않는 경우 후복강의 선예도(sharpness)의 소실과 관계가 있다. 선예도가 좋은 사진에서 방광이 보이지 않는다면 방광이 비어있거나, 혹은 뒤쪽 또는 복측으로 변이 되어 있을 가능이 높다. 선예도가 불량하면서 방광 표면이 뚜렷하게 보이지 않는다면, 유리된 복수 또는 부적절한 복막 지방으로 인하여 방광을 관찰할 수 없는 원인이 될 수 있다. 방사선 사진에서 방광 모양의 변화를 관찰하는 것은 흔하지 않다. 방광장막 표면에 인접해 있는 복강 종괴나, 방광벽으로부터 기원한 종양등이 장막 표면으로 돌출되어 모양의 변화가 관찰되는 경우가 가끔씩 있다.

요도는 괄약근이며 방광으로부터 요를 배출하는 도관이다. 요도를 방사선학적으로 평가하는 것은 수컷개에서 가장 일반적으로 시행되고 있다. 수컷 고양이에서 요도에 대한 평가는 FLUTD가 있을 경우 일반적으로 시행한다. 암캐, 암고양이에서는 요도에 대한 방사선학적 평가는 잘 이루어지지 않는다. 요도질환을 방사선학적으로 진단하기 위해서는 벌룬 카테터와 수용성 유기요오드계 조영제를 이용한 역행성 요도 조영술을 실시한다. 요도의 질환이 있을 경우 조영상은 조영제의 충진결손, 요도내강에서의 조영제 유출 등을 관찰할 수 있다.

증례 1

자궁파열을 동반한 자궁축농증

11세령의 Mixed intact female 견이 내원 1개월 전부터 복부 팽만이 관찰되었으며, 복부 동통을 주증상으로 내원하였다. 내원 직전에는 수회의 구토 소견과 한 차례의 설사소견도 관찰되었다. 내원시에는 극심한 복부 통증으로 아주 사나운 상태로 일반 신체검사가 어려운 상황이었다. 혈액검사 소견은 ALB 2.0(2.3~3.9g/dl), BUN 30.6(5~30mg/dl), Na130.4(139~149mmol/L), Cl 89.9(104~118mmol/L) WBC 14.5(86~17K/uL), RBC 5.11 (5.5~8.5M/uL), HCT 32.9 (37~55%)로 전해질 불균형과, 약간의 빈혈소견이 관찰되었다. 일반신체 검사상 복부 팽만 소견과 심한 복통이 관찰됨으로 복통을 동반하는 질환을 의심하여 방사선 검사와 초음파 검사를 실시하였다.

방사선 검사에서는 복강내 선예도가 소실되었으며, 복강내 장기들을 구별하기 힘들었다. 외측상의 사진에서 복부의 중앙에 둥근형태의 종괴가 관찰되었다(그림 5). 위축(gastric axis)의 경미한 전방 변위가 관찰되었다. 복배상에서는 외측상과 동일하게 소장의 선예도가 소실되어 있으며, 복부의 중앙에 밀도가 증가된 종괴가 관찰된다(그림 4). 다른 장기들의 위치변위는 명확하게 관찰되지는 않았다. 복강내 종괴(종양성 질환), 자궁축농증, 우심부전 등을 의심할 수 있으며, 종괴의 성상을 파악하기 위해 초음파 검사를 실시하였으며, 초음파 검사에서는 다량의 복수가 관찰되었다. 방사선 사진에서 관찰되었던 복부 방사선 선예도 감소는 복강내 복수로 판명되었다. 초음파 검사에

서 자궁축농증으로 인한 자궁의 확장 및 자궁의 일부가 파열된 소견이 관찰되었다(그림 6). 자궁내막에 증식성 병변이 관찰되었으며, 이 조직이 방사선 사진에서 종괴로 관찰되었다. 췌장염을 의심하였으나 의심하였던 췌장영역의 초음파 영상은 특이소견이 관찰되지 않았다. 일반적으로 관찰되는 자궁축농증과는 약간 다른 형태의 방사선 사진이 본 증례에서 관찰되었다. 수술을 통해 자궁 파열이 확인 되었으며, 초음파상에서 관찰되었던 조직은 자궁내막의 증식성 소견으로 관찰되었다.

그림 4. 자궁축농증 환자의 복배상 방사선 사진.

노란색원으로 표시 된 곳의 방사선 밀도가 약간 증가 되어 관찰되며,

복부 전반에 선예도가 감소되어 관찰된다.

그림 5. 자궁축농증 환자의 외측상 방사선 사진.

복배상 사진과 같이 복강내 전반에 선예도가 감소되어 관찰되며,

복부 중앙에 방사선 밀도가 증가 되어 관찰되는 종괴가 있다(노란색원).

그림 6. 자궁축농증 환자의 초음파 영상.

A: 자궁벽의 파열로 인한 복수소견이 관찰된다.

B: 자궁내벽이 비후 되어 관찰되며, 자궁에서 누출된 일부가 복수로서 관찰된다.

C: 자궁내벽의 비후가 관찰된다. E, F: 자궁내벽의 비후와 자궁내부에 연부조직 음영의 종괴가 함께 관찰된다.

증례 2

전립선염(염증성 낭포)

13세령의 intact male 요크셔테리어견이 혈뇨와 배뇨곤란 소견으로 내원하였다. 신체 검사상 기립불능 소견과 호흡곤란 소견, 복부 팽만 소견이 관찰되었다. 혈액 검사상 BUN 185.2(5~30mg/dl), Creatinine 4.2(0.5~1.5mg/dl), Na138.4(139~149mmol/L), K4.12(3.5~5.2mmol/L), Cl 96.8(104~118mmol/L), Albumin 1.8(2.3~3.9g/dl), WBC 35.68(6~17K/uL) 중증의 질소혈증 소견이 관찰되었다. 수액을 통한 질소혈증 교정을 실시하였다. 혈액 검사로는 신부전증이나,

신우신염등 비뇨기계의 질환을 의심할 수 있었다. 외측상 방사선 사진에서 골반강내에 종괴가 관찰되며, 종괴의 전방에 방광이 관찰된다(그림 8). 배뇨곤란소견이 있었던 환자의 배뇨를 돕기 위해 뇨카테터를 장착하였으며, 외측상에서 관찰된다. 외측상에서 관찰되는 다른 소견으로 간의 종대가 관찰되며, 좌우측신장에 작은 결석들이 관찰된다. 방광은 확장 소견이 관찰된다. 복배상에서는 명확한 방사선학적 특이 소견이 관찰되지 않는다(그림 7). 초음파 검사(그림 9)에서는 좌측 신장의 수신증이 확인되었으며, 이는 배뇨곤란으로 인한 2차적인 소견으로 생각되었다. 방광에서 침전물 이외에 특이 소견이 관찰되지 않으며, 전립선의 비대와 전립선내에 낭포가 관찰된다. 전립선 낭포는 3.5×2.0cm으로 내측에 heterogenic echo pattern이 관찰되었다. 전립선염으로 진단한 후 외과적 절제술을 시행하였다. 절제된 전립선은 농양으로 판명되었다.

그림 7. 낭포성 전립선 비대증 환자의 복배상 방사선 사진.

골반강내와 주위의 전반적인 밀도증가 소견이 관찰된다.

현재 사진에서는 전립선의 비대로 인한 다른 장기의 위치 변화는 관찰되지 않는다.

증례 3

뇨관결석

13세령의 female 말티스견이 특이한 임상증상은 관찰되지 않았으며, 자발배뇨 중 결석이 관찰되어 내원하였다. 신체검사에서도 특이 소견이 관찰되지 않았으며, 임상증상도 특이 소견이 관찰되지 않았다. 혈액검사에서는 BUN 20(5~30mg/dl), Creatinine 1.4(0.5~1.5mg/dl), K 4.26(3.5~5.2mmol/L), Na 144.93(139~149mmol/L), Cl 103.73(104~118mmol/L), 요비중이 1.020로 특이 소견은 관찰되지 않았다. 방사선 검사사진의 복배상에서 좌측 신장영역에서 방 사선 밀도가 증가된 신장 결석이 관찰되었다(그림10, 11). 요추 2~3번의 좌측 가로돌기 주변에서도 방사선 밀도가 증가된 물질이 관찰되었다. 외측상에서는 좌측 신장영역에서 신장결석이 관찰되며, 요추 3번의 하단에서 요관결석이 관찰되었다. 신장 결석과 요관 결석으로 인한 신장 실질의 손상 정도를 평가하기 위해 초음파 검사를 실시하였다. 초음파 검사에서 좌신에 결석이 확인되었으며, 요관에서도 1.8cm 크기의 결석이 관찰되었다. 요관결석으로 인한 요관의 폐색은 관찰되지 않았으며 신장 실질의 손상도 관찰되지 않았다. 요관 결석과 신장 결석을 제거하기 위해 쇄석기를 이용한 파쇄를 실시하였으며, 이후 신장 결석의 크기 감소가 관찰되었고 요관에서 관찰되었던 결석은 파쇄되어 관찰되지 않았다(그림 12, 13).

방사선 검사는 가장 기초 검사이면서 가장 소홀히 다루어지는 면이 강하지만 종양성 질환, 소화기계 질환, 비뇨 생식기계의 질환, 술후의 예후 평가 등 다양하게 응용되며 수많은 정보를 준다. 그러나 현재 임상에서는 영상에서 주는 정보들을 쉽게 지나치는 경향들이 있다. 가장 기초가 되는 진단검사를 쉽게 지나치지 않았으면 하는 바람이다.