소동물 임상증례집

신체검사가 중요한

선상이물 제거

 

 

선상이물(실, 나일론스타킹, 로프, 줄, 카세트테입 등)은 개와 고양이에서 장폐색을 유발할 수 있다. 특히 이 경우 특별한 양상을 띠는데, 이물이 구강 또는 위의 유문부 한쪽 끝에 고정되고 나머지는 장의 연동운동에 따라 항문방향으로 이동하게 되는 것이다. 장의 연동운동이 지속되면서 점차 선상이물은 고정된 힘으로 인해 팽팽해지고 장은 아코디언(accordion)처럼 주름지게 된다(그림 1).

 

 

   그림1. 선상 이물에 의해 주름진 장.

 

팽팽해진 이물은 장의 내측(장간막쪽)으로 파고든다. 만약 치료하지 않는다면 장은 염증과 함께 점차 활력을 잃고 말 것이다.

 

 

● 고양이에서 주로 보고돼

이런 길다란 이물을 삼킨 케이스는 개보다는 고양이에서 더 많이 보고되고 있다. 구토, 식욕저하, 침울 등은 개와 고양이에서 모두 대표적인 임상증상이다. 선상이물로 인해 불안전하게 폐색된 경우, 구토가 심각하지 않을 수 있으나, 완전 폐색의 경우 심각할 수도 있다. 선상이물에서 임상증상이 특이적이지 않다면 진단이 늦어질 수 있다.

 

 

● 신체검사가 가장 중요한 정보를 제공할 수도

따라서 복부 촉진과 구강 검사를 동반한 신체검사는 진단에서 가장 기초적이고 중요한 정보를 제공한다. 선상이물이 있는 고양이의 약 50%가 혀 밑 주위로 선상이물이 부착되어 연부조직 내에 묻혀 있다. 이렇게 묻혀 있는 이물은 일반적인 신체검사에서 눈에 잘 띄지 않는다. 그 결과 수술할 때나, 내시경 검사에서 발견되곤 한다. 복부를 촉진할 때 복부 통증과 덩어리, 그리고 주름진 소장 등이 특징이다. 방사선 검사에서 장은 주름져 보이고 복부 전반에 퍼져 있지 않고 한 쪽으로 몰려 있는 것을 발견할 수 있다. 조영제의 투입 후 명확하게 주름진 장이 보이며, 이물은 방사선 투과성일 가능성이 높다. 바륨조영에서 조영액이 결장까지 내려간 이후에도 이물이 잔존하 므로 이물의 존재가 더 잘 보일 수 있다.

 

 

● 보존적인 요법과 외과적 수술방법

임상증상이 심하지 않고 혀에 이물이 감겨 있는 환자의 경우, 혀의 이물을 제거하면 치료될 수 있다. 고양이에서 보존적인 요법은 임상증상에 따라 치료가 가능하며, 방사선검사나 혈액검사는 수술환경이나 복막염을 확인할 수 있는 지표가 된다. 한편 개에서는 이러한 보존적인 요법은 밝혀진 바 없다. 개에서 유문부에 선상이물이 걸린 것을 발견하면 즉시 수술하는 것이 좋다. 수술이 늦어지면 장의 천공,복막염, 그리고 패혈증을 유발시킬 수 있다. 선상이물의 경우 수술로 이물을 제거하는 것은 가장 안전한

방법으로 알려져 있다. 수술방법은 복강을 절개한 후 주름진 장을 확인하고, 다중장절개술, 또는 카테터를 이용해서 이물을 제거한다. 다중장절개술이란 이물이 있는 중간을 절개하여 장 장간막쪽 점막에 묻혀 있는 이물을 제거하는 방법이다. 위 또는 구강 내의 이물이 고정된 부분에서 이물을 제거하고 부드럽게 이물을 당겨서 제거하

는 방법이 가장 좋으나 이미 깊게 장 점막안에 묻혀있다면 이물은 당겨지지 않을 수도 있다.

 

이런 경우에 다중 장절개술을 실시하게 된다. 이 수술에서 가장 중요한 것은 이물을 제거할 때, 이 이물의 끝을 놓치지 않아야 한다. 왜냐하면 이물을 조절 해야하기 때문이다.

 

 

● 긴 포셉을 이용한 이물제거

긴 포셉을 이용하여 끝에 이물을 고정시키고 장을 포셉에 최대한 많이 끼워서 이물을 이동시킨다(그림 2).

 

 

그림2. 긴 포셉을 이용하여 이물을 제거하고 있는 사진.

 

 

포셉의 끝은 이물을 부드럽게 당기고 다시 포셉을 이용하여 항문 쪽으로 이동시킨다. 이물을 당길 때 강하게 당기면 장 천공을 유발시킬 수 있다. 부드럽게 당긴다 해도 장내 손상이 발생할 수 있다. 이럴 경우작은 불독 포셉이나 짧고 부드러운 주사기 뚜껑과 같은 것이 대안이 될 수 있다.

 

 

● 불독 포셉을 이용한 경우

불독 포셉(물론 장내 통과가 가능한 것)을 이용한 경우 장내 이물의 한쪽 끝을 잡고 포셉을 장내로 이동시켜 항문 방향으로 밀어낸다(그림 3).

 

 

그림3. 불독 포셉을 이용한 이물 제거.

 

이렇게 할 경우 불독포셉이 이동함에 따라 장의 주름은 바로 펴지게 되고 어디에서 다시 막히는지(선상이물 덩어리에 의해서 간혹 막히는 경우가 있다) 확인이 가능하다. 막히는 부분에서 다시 장 절개하여 양쪽의 이물을 제거하면 최소한의 절개와 장 손상으로 이물을 제거할 수 있다.

 

 

● 카테터를 이용하는 방법

마찬가지로 고양이의 경우 카테터를 이용하는 방법이 유용하다. 이물이 시작 된 구강의 고정 부분으로부터이물을 제거한 다음. 근위 십이지장의 절개를 통하여 고무나 실리콘으로 된 카테터를 삽입한다. 이물의 한쪽 끝을 카테터에 묶은 다음 절개 부위를 봉합한다. 장내에 있는 카테터를 짜듯이 조심스럽게 항문 쪽으로 이동시켜 배변시킨다.

고양이의 경우 불완전 폐색을 만든 선상이물의 제거 후 예후는 좋으며, 장의 천공은 잘 발생하지 않는다.

 

하지만 천공이 발생한다면, 수술 후 죽을 수 있는 확률이 높아진다. 개의 경우 천공이 발생하면 복막염과 사망확률이 고양이에 비해 2배 이상 높아진다. 일반적으로 개에서는 30%이상이 천공으로 인한 복강내 오염을 보이고, 40%이상이 장절제와 문합을 필요로

한다고 알려져 있다. 이것은‘단장증후군(short bowl syndrome)’을 유발시킬 수 있다.

 

 

증례 1

복막염을 발생, 공장의 약 2/3 부분에 치명적 손상

● 진단

생후 9개월된 5.9kg의 중성화한 수컷 코카스파니엘이 약 2일 간 지속적인 구토와 식욕 결핍으로 내원했다.

 

혈액검사, 일반 방사선 촬영, 조영 방사선 촬영 등을 실시했다. 구강내 검사에서 혀 밑에 걸려 있는 선상이 물이 식도를 따라 위장관으로 연결되어 있는 것을

확인할 수 있었다(그림 4~8).

 

 

 

그림4. 혀밑 이물. 선상 이물이 혀 밑부분에 고정되어 점막에 묻혀있다.

 

 

그림5. 혈액검사. 전해질 불균형과 백혈구의 상승이 보인다.

 

 

그림6. 일반 방사선 사진. 좌측) 복배상, 우측) 외측상, 부풀어 있는 소장과 장내 가스가 보인다.

 

 

그림7. 위장관 조영의 복배상. A: 조영 직후. B: 조영 후 30분. C: 조영 후6시간. D: 조영 후 12시간. 조영액의 배설 시간이 매우 느리다. 조영액이 장내의 특정부분에서 오랫동안 지체되고 있으며 장들이 아코디언 모양으로 뭉쳐져있다.

 

 

그림8. 혀위장관 조영의 외측상. A: 조영 직후. B: 조영 후 30분. C 조영 후6시간. D: 조영 후 12시간. 장이 복강내 일부 부위에 뭉쳐 있다.

 

 

● 수술 및 결과

검사 결과 장내 이물로 의심되어 수술적으로 교정했다(그림 9, 10).

 

그림9. 위절개. 위구강내부터 연결된 이물을 제거 하고 있다.

 

 

 

그림10. 장내 이물 제거 수술. A: 장이 아코디언 모양으로 뭉쳐져 있다. B: 이물로 인하여 괴사된 장조직이 보이고 천공되어 장 내용물이 흘러 나오고 있다. C: 장내이물이 보인다. D: 이물로 인하여 손상된 장을 절제했다. E: 장문합을 하고 있다. F 장내 이물.

 

 

수술시 복강 내에는 붉은색의 삼출액이 있었다. 구강내 이물을 절단하여 고정점을 제거

했고 위 절개를 통하여 실로 보이는 이물을 제거했다. 장에서는 장간막쪽에서 선상이물로 인한 장점막 손상에 이은 천공이 있어 복막염을 발생시키고 있었다. 공장의 약 2/3 부분에 치명적 손상이 있었다. 선상이물에 의하여 손상 받은 공장을 절제하고 장문합했다. 복강 안을 충분하게 세척한 후 폐복했다. 이후 환자는 정상으로 돌아왔다.

A

 

 

 

증례 2

아코디언 모양의 가스 음영 발견

● 진단

생후 2년 된 24kg의 골든 리트리버가 약 3일 간 지속적인 구토와 식욕 결핍을 주된 증상으로 내원했다. 혈액검사, 일반 방사선 촬영, 조영 방사선 촬영 등의 검사를 했다. 복강 방사선 사진에서 복강내 장이 앞쪽으로 몰려 있으며 아코디언 모양의 가스 음영이 보이는 것을 확인했다. 조영 사진에서 주름진 장의 모양을 더 확실히 확인 할 수 있었으며 조영액의 배출시간이 정상에 비해 느리나 완전 장폐색은 아닌 것으로 확인됐다(그림 11~14).

 

 

그림11. 환자 사진.

 

 

그림12. 혈액검사. 전해질의 이상 이외에 특이점이 없었다.

 

 

그림13. 일반 방사선 사진. 장내 가스 음영이 보인다. 장이 위 쪽으로 이동하여 뭉쳐져 있으며 주름져 보인다.

 

 

그림14. 조영 방사선 사진. 좌측) 복배상, 우측) 외측상, 주름진 장의 모양이 확인된다.

 

 

● 수술 및 결과

충분한 수액 요법을 실시한 후 수술을 실시했다(그림 15).

 

그림15. 수술 사진. A: 노출된 장의 사진 장의 주름진 모양이 보인다. B: 장 절개를 통하여 이물을 제거하고 있다. C: 절개된 장내사진; 충혈된 장내 출혈이 보인다. D:제거된 이물; 이물은 걸레 자루로 판명되었다.

 

수술시 장은 충혈되고 울혈되어 있었다. 장의 장간막 반대편을 절개하여 이물을 제거했다. 천공은 없었으나 장내 출혈이 보였다. 장봉합 후 일반적인 방법으로 폐복했다. 이후 환자는 정상을 회복했다.

 

● 고찰

선상이물의 진단과 수술은 세심한 관찰력과 임기응변이 필요하다. 지속적이며 간헐적인 구토를 하는 환자가 있다면 한번쯤 선상이물을 의심하여 신체검사시 혀밑이나 복강을 촉진해 볼 필요가 있다. 또한 방사선진단에서도 조영촬영을 적극 활용해서 특이적인 아코디언 모양의 장 형태를 분별 할 수 있어야겠다.