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소동물 임상증례집
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[내과] 개에서 뇌하수체의존성 부신피질기능항진증 치료 2례
작성자 : ROYAL |
작성일 : 14-06-05 12:28 |
조회수 : 15,369
개에서 뇌하수체의존성
부신피질기능항진증 치료 2례
뇌하수체의존성 부신피질기능항진증에 대해 선택할 수 있는 치료 방법은 크게 두 가지 방법이 있다. 미토탄(mitotane), 트릴로스탄(trilostane)과 같은 약물 치료법과 뇌하수체 절제술(hypophysectomy)등의 수술법이 그것이다.
뇌하수체 절제술을 실시하는 경우는 실제 뇌하수체의존성 부신피질기능항진증(PDH)의 환자의 10%만이 육안적으로 확인할 수 있는 두 개 내 종괴를 형성하고 병변부를 국소화하기 위해 CT, MRI 등의 검사가 필요하며 이차적인 갑상선 기능저하증, 부신피질 기능저하증으로 인해 여생동안 계속 합성호르몬제를 주입해야 하는 단점이 있다. 또한 Hanson JM, van’t HM, Voorhout G 등의 2005년 발표에 따르면(efficacy of transsphenoidalhypophysectomy in treatment of dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism J Vet Intern Med 2005) 138마리 중 127마리가 치료에 성공했고, 그 중 75%는 재발하지 않았으며 평균 생존 기간은 28개월로 측정됐다.
그러나 이 중 12마리는 수술 중 또는 수술 후 4주 안에 혈전전색증, 고나트륨혈증, 당뇨성 케톤산증, 폐렴 등으로 사망했다. 그러나 부신피질을 자극하는 원발적인 요인을 제거하는 방법으로 인정받고 있다.
증례 1
● 병력청취 및 신체검사
5.1kg의 10년 령 암컷 요크셔테리어가 한 달 정도 지속된 다음 다뇨증을 주된 증상으로 내원했다. 2개월전 혈종(hematoma)으로 진단된 간 종괴를 제거하는 수술을 실시한 후 간에 관한 처방식(l/d)을 급여하고 있었다. 그 외 한달 전부터 쇠약(weakness)과 떨림(shivering) 증상이 있었다고 한다. 하루에 300~400ml 정도의 음수량을 나타냈다.
● 진단 검사
임상병리검사
혈액검사에서 간 종괴 제거 수술을 한 후 간 강화제 약물을 처방한 결과 아래와 같은 결과에서 2개월 후 측정 시 다음과 같은 간수치의 감소를 보였다. 그 외 수치들은 특이사항이 관찰되지 않았다(표 1).
호르몬 검사
그러나 여전히 다음 다뇨(polyuria /polydipsia) 증상을 보여 호르몬 검사를 실시했다.
부신피질 자극 검사(ACTH-stimulation test)를 실시한 결과(표 2) 부신피질 기능항진증을 진단할 수 있었다. 또한 뇌하수체 의존성과 비의존성 여부를 판단하기 위해 저용량 덱사메타손 자극 시험(LDDST, low dose dexamethasone stimulation test)과 내인성부신피질 자극 호르몬 농도(endogenous ACTH concentration)검사를 실시한 결과(표 3) 다음과 같은 결과를 얻었고 뇌하수체 의존성 부신피질기능항진증을 의심할 수 있었다.
그 후 확진을 위해 다시 한 번 고용량 덱사메타손 자극시험(HDDST)을 실시한 결과(표 4) 아래와 같은 결과가 측정되었다. 요검사에서는 비중 1.013, pH 5의 산성뇨, blood ++++의 혈뇨를 나타내었다.
● 영상진단 검사
방사선 검사에서는 간비대와 양측 신장 결석 소견이 관찰되었다. 초음파 검사에서는 양측 신장 결석과 좌측 신장의 수신증, 좌측 부신크기는 6.7mm, 우측 부신 크기는 7.3mm로 측정되었다.
진단
부신피질 자극시험(ACTH stimulation test), LDDST, HDDST, 내인성(endogenous) ACTH 등의 검사 결과를 바탕으로 약물에 대한 뇌하수체 억압이 일어난 것으로 판단하여 뇌하수체 의존성 부신피질 기능항진증으로 진단했다.
치료
본 환자는 약물치료법으로 결정하고 미토탄으로 치료를 시작하였다. 도입기 용량으로 미토탄을 사료와 함께 25mg/kg bid 로 처방하고 식욕과 음수량을 모니터하도록 했다. 도입기 용량으로 3주 복용하고 난 후 식욕과 음수량이 감소했다고 판단하여 부신피질자극 시험을 실시했다(표 5).
위와 같은 결과를 얻게 되어 동일 용량으로 2주 더 복용 후 다시 한번 부신피질 자극 검사를 실시했다. 위와 같이 측정되어 유지기로 판단하고 일주일에 세번 복용하는 것으로 변경하여 4주간 실시한 후 부신피질 자극 검사를 재실시했다.
4주 후 검사에서 위와 같은 결과로 부신이 억압되지 않는 것으로 판단 약물을 트릴로스탄으로 변경했다. 트릴로스탄 투약 후 1개월, 3개월 째 다음과 같이 잘 유지됐다(표 6).
● 병력청취 및 신체검사
방광결석으로 내원한 10년 령 암컷 시추에서 방광 결석수술을 실시한 후 지속적인 간 비대와 부신 크기증가가 관찰되었다.
● 진단 검사
임상병리 검사(표1)
호르몬 검사(표2)
저용량 덱사메타손 억압 시험과 내인성 부신피질자극 호르몬시험과 갑상선 호르몬시험을 실시했다(표 3).
방사선 검사
간비대 소견이 관찰됐다.
초음파 검사
왼쪽 부신의 크기가 20.8×5.7mm로 부신의 확장이 관찰됐다.
● 진단
뇌하수체 의존성 부신피질 기능 항진증으로 진단했다.
● 치료
트릴로스탄 6mg/kg으로 사료와 함께 sid 급여하였고 일주일 후 다시 부신피질자극시험을 실시했다(표 4).
투여 후 T가 5이상 나왔으므로 50% 증량하여 9mg/kg sid 로 투여하고 7일후 재검사하였다(표 5).
동일 용량으로 2주 더 투약한 후 재검사하였다(표 6).
Post 수치가 상승하였으나 동일 용량으로 1개월 후 재검하였다(표 7).
동일용량으로 3개월 후 재검하였다(표 8).
● 고찰
소동물 수의 임상에서는 부신피질기능항진증에 대한 치료로서 두개내 수술이 초기 단계로 이루어지고 있으며, 보호자의 비용 부담 등으로 약물 치료법이 더욱 선호된다. 미토탄(mitotane)은 도입기와 유지기로 나누어 복용한다. 초기 도입기는 5~14일 정도이며, 50mg/kg/day 용량으로 사료와 함께 급여해야 한다.
도입기는 ACTH 자극시험의 투여 후 수치가 정상 아래로 나오면 종료한다. 보호자에게 식욕이나 음수량, 행동이상, 구토, 설사 등을 관찰하게 하여 이상이 발생하면 24시간 안에 ACTH 자극시험을 실시하여 도입기가 종료되었는지 판단한다. 유지기에 들어가게 되면 1개월, 3개월 후에 다시 부신피질 자극시험을 실시하여 모니터한다. 베이커(baker) 등의 2005년 발표에 따르면 60마리 개에서 평균생존 기간은 30개월이었다.
트릴로스탄(trilostane)은 도입기와 유지기 등의 구분이 없이 5kg이하는 30mg SID or EOD, 5~20kg은 60mg SID, 20kg이상은 120mg SID로 투여하면 된다. 베이커 등의 2005년 발표에 따르면 123마리 개에서 평균 생존기간은 662일이라고 한다.