진료케이스

[임상특강] 로얄동물메디컬센터-외과② 신장절제술 실시한 증례 2

환자는 X-ray 검사상 우측 신장영역에서 연부조직 밀도의 큰 종괴가 관찰되었다, 초음파 검사에서 중복부 영역의 고에코성 종괴, 복강 내 저에코성 복수 소량, 방광 내 고에코성 액체 충만 소견이 관찰되었다. 배설성 요로조영술을 실시하니 우신에 조영이 되지 않았다. 따라서 복부 종괴를 오른쪽 신장이라 판단하였고, 다음날 오른쪽 신장적출 후 조직검사를 의뢰하였다.

환자는 수술 후 정상적인 회복 양상을 보여 퇴원하였고, 종양 조직검사 결과 ‘Transitional cell carcinoma’로 진단 되었다. 신장종양은 종양에서 차지하는 비율이 고양이에서 1.6~2.5%, 개에서 0.6~1.7% 정도로 낮은 편이다. 발생 평균 연령은 7~9세이고, 수컷과 암컷 발생비율은 약 1.7: 1로 수컷이 약간 높다. 개에서 가장 흔한 종양은 Tubular cell carcinoma이고, 고양이에서는 malignant lymphoma이다.

임상증상은 비특이적이며, 다음‧다뇨, 구토, 행동변화 등이 관찰된다. 가장 흔한 증상은 혈뇨이며, 약 33% 환자에서 나타난다.

복부촉진을 통해 종괴가 촉진되는 경우도 있다. 이 때 지나친 촉진을 하면 종양세포가 전파될 수 있으므로 조심한다. 신장의 종대는 수신증과 낭성 병변에서도 나타나므로 참고한다. 혈액검사 결과도 대체로 비특이적이다. Sarcoma에서 저알부민 혈증이 유의적으로 관찰되었고, azotemia가 호발하나 다른 종양에 비해 유의적이지 않다. 요검사에서 단백뇨, 혈뇨가 약 절반 정도 비율로 관찰되었고, 상행성 감염으로 인해 농성 요가 나오기도 한다.
전이성으로 신장종양이 발생한 경우가 많은데 이는 신장에서 혈류 흐름이 많고 모세혈관이 잘 발달되어 있기 때문이다.

한편 신장종양에서 다른 장기로 전이가 잘 일어나는 부위는 폐이고, 복강 내 어느 장기로도 전이될 수 있다. 고양이에서 renal lymphoma는 31%에서 양측성으로 나타났다는 보고가 있다.

치료는 종양 단계 평가를 [T (Primary tumor), N(regional lymph node), M(distant metastasis)] 참고하여 진행한다. 예를 들어 다른 장기나 주변조직에 전이에 대한 증거가 없고, 반대편 신장 기능이 적절하다고 판단되면 편측 신장절제술이 지시된다. 외과적 치료방법인 절제를 통해 환자의 병적 상태와 통증을 개선시킬 수 있다. 항암요법을 한 경우 유의적인 생존기간 증가를 보이지 않았다.

수술 시에 신장에서 종양세포가 혈관을 통한 전이될 가능성을 줄이기 위해 조직과 혈관을 섬세하게 다루어야 한다. 주변 림프절 종대가 확인되면 함께 제거하고, 신장과 함께 요관도 방광연접부에서 분리하여 함께 절제하여야 한다. 악성 신장종양에서 예후는 불량(guarded to poor)하다. 신장절제술 후 생존기간은 carcinoma의 경우 7~11개월, nephroblastoma는 4~21개월이라는 연구보고가 있고, 완전한 종양절제를 한 경우 드물게 오랜 생존기간을 가지기도 한다.

▲ 신장 혈관을 이중 결찰하는 모습 (A), 절제한 Renal transitional cell carcinoma (B).

신 절제술을 할 때 절개부위는 배쪽 정중절개를 검상돌기(xiphoid)에서 배꼽까지 한다. 본격적인 수술에 앞서 먼저 복강 내 장기를 탐색하여 전이 의심 소견이 있는지 확인한다.

그 후 신장 위 복막을 잡고 둔성, 예성 분리를 한다. 신장을 내측으로 견인하여 신장동맥과 정맥이 신장문의 등쪽 면에 위치하도록 한 후 신장동맥을 이중 결찰한다. 혈관이 막에서 미끄러지지 않도록 추가로 고정봉합을 하면 더 안전하다.

신장 정맥을 결찰할 때는 왼쪽 난소정맥 또는 고환 정맥을 결찰하지 않도록 주의한다. 종양세포가 혈관을 통해 전파될 가능성을 줄이기 위해 조직과 혈관을 항상 섬세하게 다루어야 한다. 요관은 방광근처에서 결찰 후 함께 제거하고, 주변 림프절 종대가 확인되었다면 함께 제거하고 수술을 마무리 한다.

신장 종양은 대체로 높은 전이성을 가지고 있어서 조기에 발견된다면 절제술을 하여 더 나은 치료 경과를 보일 수 있지만, 임상증상이 비특이적이고 혈액검사상 유의적이지 않은 결과가 나오는 점은 진단을 어렵게 한다. 세심한 문진과 신체검사 후 screening검사로 영상진단 검사가 이어진다면 신장종양은 어렵지 않게 진단할 수 있을 것이다. 추가로 조영 CT검사를 활용하면 다른 장기와 림프절에 대한 전이여부와 신장 실질평가를 할 수 있어 치료방법과 수술범위를 결정을 하는데 중요한 정보를 얻을 수 있다.

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