진료케이스

[임상특강] 로얄동물메디컬센터-외과① 신장절제술 실시한 증례

많은 약물들이 신장에서 배출 되므로 마취 전 환자 평가에 있어 신장은 반드시 확인해야 할 장기 중 하나이다. 이상이 발견되면 수술 전에 혈액 검사상 이상 수치를 개선시키고, 수술 중 신장의 허혈이 일어나지 않도록 혈압 관리를 해야 하며, 회복 후 지속적인 관리와 주기적 검사가 필요하다.

반면, 신장이 기능을 거의 상실했을 때나 잔존 시 환자에 치명적 악영향을 끼칠 우려가 있는 경우, 예를 들어 외상으로 인한 손상, 농신증, 말기 수신증, 신장종양, 신장 결석증에서 절제가 지시되기도 한다. 신장 절제술은 남은 신장으로 환자가 생존이 가능한지 평가 후 실시한다.

양쪽 신장은 요추 부위 횡근근막(transversalis fascia)에 고정되어 섬유피막과 지방조직에 싸여 있다. 등쪽으로 lumbar hypaxial muscle이 연접해 있고, 배쪽은 벽측복막(parietal peritoneum)으로 덮여 있다. 그 중심에 대동맥과 후대정맥이 위치해 있다. 오른쪽 신장이 신장길이 절반 정도 앞 쪽으로 돌출되어 간과 연접해 있으며, 왼쪽 신장은 보다 잘 움직이고 늘어진다.

내측 오목한 부위 형성된 공간을 신장동(renal sinus)이라 하는데, 그 안에는 신장깔때기, 혈관, 신경, 림프관, 지방조직들로 채워져 있다. 대동맥에서 직접 신장동맥이 갈라져 신장에 혈류공급을 한다. 이어서 피질수질 접합부까지 엽사이동맥이 달리고, 그 후 몇 차례 분지를 거쳐 사구체에 이르게 된다. 신장동 부위에서 혈관 위치는 동맥이 가장 등쪽, 정맥이 가장 배쪽이다.

신장을 포함한 비뇨기계 수술을 할 때는 섬세한 도구로 부드럽게 조직을 다루어야 수술 후 부종을 줄일 수 있다. 절제 시 가위 사용은 자칫 조직에서 미끄러져 짓눌러 버릴 수 있으므로 유의한다. Scalpel은 어느 부위에서나 사용 가능하다. 견인을 위해 stay suture를 이용하면 조직 손상을 줄일 수 있어 유용하다.

또한 손가락을 이용하면 부드럽게 고정과 견인을 할 수 있다. 신장혈관 줄기는 손가락 힘으로 부드럽게 폐쇄시킬 수 있다. 이 때 hemostat forcep을 사용하는 것은 혈관을 짓눌러 협착이나 혈전이 생길 수 있으므로 금기된다.

봉합사 선택은 조직 강도와 회복속도를 고려하여 선택한다. 만약 환자가 요로 감염이 있거나 기저질환으로 인해 치유속도가 늦어질 것으로 예상되면 매듭이 오랫동안 유지되는 봉합사를 선택하거나 더 확실한 봉합을 하여 합병증을 줄일 수 있다. 단사 흡수성 봉합사 중 Maxon, PDS는 모세관 현상과 세균부착을 줄일 수 있고, 결석의 nidus로 작용될 확률이 적어 선호된다. 신장동맥 결찰에서는 술자 선호에 따라 비흡수성 봉합사를 사용하기도 한다.

[CASE]
본원에 8살 암컷 시츄가 어느 날부터 끙끙 앓으며 잠을 자지 않는 등 unknown pain과 이로 인한 sleeplessness을 주증으로 내원하였다. 내원 20일전 생리가 끝났고, 소화기 증상을 보이지 않았다. 혈액검사 결과 알부민수치 저하 (1.9/dL), 총단백질 감소 (4.7g/dL)외 특이적 이상이 없었다. 요검사 결과 요비중 (1.050), Protein (+), pH 8이 확인되었고, Struvite crystals, many lipid droplet이 확인되었다. 영상진단 검사로 X-ray, 복부초음파, 배설성 요로조영술 (Excretory urography)을 실시하였다.

Quiz
환자의 영상진단검사와 혈액검사, 병력 등을 미루어 보았을 때, 어떤 진단을 내리게 되었을까요?